Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc hướng tâm thần

Tính đáp ứng với thuốc, và tính nhạy cảm:

Tính đáp ứng với thuốc hướng tâm thần, và tính nhạy cảm với tác dụng phụ của thuốc có liên quan với những yếu tố liên quan đến bệnh nhân. Đây chính là lý do tại sao mà không có một cách trị liệu nào phù hợp với tất cả mọi người. Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân là: chẩn đoán bệnh, yếu tố di truyền, cách sống, tình trạng sức khỏe tổng thể, bệnh lý đồng thời và tiền sử đáp ứng thuốc.

Chẩn đoán:

Không chẩn đoán chính xác làm giảm khả năng chọn lựa một loại thuốc hướng tâm thần tối ưu. Chẩn đoán sai không chỉ có thể bỏ mất cơ hội, mà còn làm cho triệu chứng nặng hơn. Chẩn đoán vô ý cho bệnh nhân đang trong giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực thành chẩn đoán trầm cảm đơn cực, có thể gây ra cơn hưng cảm hoặc gây chu kỳ nhanh khi dùng thuốc chống trầm cảm. Khi điều trị không thành công hoặc làm cho triệu chứng nặng hơn, nhà lâm sàng cần đánh giá lại chẩn đoán.

Đáp ứng với trị liệu trong quá khứ:

Một thuốc chuyên biệt được chọn tùy theo đáp ứng với thuốc trong quá khứ của bệnh nhân (sự tuân thủ, hiệu quả trị liệu, tác dụng phụ), tính đáp ứng thuốc trong gia đình bệnh nhân, phổ tác dụng phụ với nhóm bệnh nhân đặc biệt, chỉ định trị liệu trong thực hành lâm sàng. Nếu thuốc đã từng có hiệu quả trị liệu cho bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình bệnh nhân, nên dùng trở lại loại thuốc đó và thuốc cùng nhóm. Tuy nhiên, vẫn có một số bệnh nhân lại không đáp ứng với loại thuốc mà trước đó họ đáp ứng rất tốt, khi dùng trở lại. Tiền sử có tác dụng phụ từ một thuốc nào đó cũng là dấu chỉ điểm cho biết bệnh nhân sẽ không tuân thủ với loại thuốc đó.

Sẽ có ích nếu bệnh nhân nhớ được chi tiết những thuốc hướng thần đã được dùng: chỉ định loại thuốc, liều lượng, thời gian dùng, thuốc kết hợp. Tuy nhiên, do vấn đề bệnh lý tâm thần mà nhiều bệnh nhân lại có trí nhớ rất kém. Gia đình của bệnh nhân là nguồn lực giúp tìm hiểu thêm những thông tin này.

Đáp ứng với trị liệu trong gia đình:

Thuốc đáp ứng có tính giống nhau trong gia đình. Do đó, đáp ứng thuốc tốt ở một người thân nào đó cũng là điều có ích cho việc chọn lựa thuốc cho bệnh nhân.

Bệnh lý phối hợp:

trong một số trường hợp, các bệnh lý y khoa có thể gây ra các triệu chứng tâm thần. Bệnh nhân bệnh tuyến giáp chưa được điều trị đúng sẽ có các triệu chứng trầm cảm. Chứng ngưng thở lúc ngủ cũng gây trầm cảm và suy giảm nhận thức. Thuốc được chọn phải hạn chế gây nặng đến mức tối thiểu những bệnh lý y khoa có trước.

Dùng thuốc để giải trí (thuốc lắc …), uống quá nhiều rượu, thường sử dụng nước uống có caffein sẽ làm phức tạp va thậm chí còn làm giảm hiệu quả trị liệu bằng thuốc hướng thần. Những chất này có thể có những ảnh hưởng tâm thần quan trọng và trong một số trường hợp, có thể là nguyên nhân gây xuất hiện triệu chứng.

Thỏa thuận và giáo dục bệnh nhân:

Bệnh nhân nên được thông tin về kế hoạch trị liệu, tác dụng phụ có thể có, và lợi ích của mỗi cách trị liệu. Nếu khuyên bệnh nhân dùng loại thuốc đặc biệt nào, nên giải thích rõ ràng lý do của lời khuyên đó. Bệnh nhân hầu như sẽ tiếp tục dùng thuốc nếu họ hiểu được đầy đủ lý do họ phải dùng thuốc, lý do thuốc đó được chỉ định cho họ.

Mối liên minh trị liệu giữa bác sĩ và bệnh nhân luôn luôn hữu ích. Cung cấp cho bệnh nhân biết về những điều không mong đợi khi dùng thuốc, tác dụng phụ thường gặp của thuốc, sẽ giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị. Nếu bệnh nhân tin tưởng vào kiến thức của bác sĩ, vào khả năng phán đoán của bác sĩ, họ sẽ chấp nhận dùng thử loại thuốc nào đó để chờ đợi hiệu quả sắp đến.

Nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân được thông tin về tác dụng phụ của thuốc, thì tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ cao hẳn nhưng tỷ lệ ngưng điều trị lại giảm hẳn. Một số bệnh nhân cho rằng điều trị bằng thuốc là thần dược, một số khác lại xem thuốc như kẻ thù. Do đó, khi làm thỏa thuận trị liệu với bệnh nhân, người than và bác sĩ nên nêu rõ lý do điều trị, cũng như lợi ích của việc điều trị và nguy cơ có thể có khi điều trị.

Liều lượng – thời gian điều trị và theo dõi:

Liều điều trị có hiệu quả tùy theo đặc tính của thuốc và các yếu tố của bệnh nhân, như tính nhạy cảm và khả năng chuyển hóa thuốc, bệnh kết hợp và thuốc đang dùng đồng thời, tiền sử dung loại thuốc nào. Nồng độ thuốc huyết tương của nhiều thuốc hướng thần có thể tăng lên gấp 10 lần. Do đó, liều hiệu quả nhất của từng bệnh nhân cần phải được thử thách, cần có hướng dẫn về kinh nghiệm trị liệu với khoảng liều điều trị. Một số thuốc có liên hệ rõ rệt giữa việc tăng liều và đáp ứng trị liệu.

Khả năng của một thuốc được cho là liều tương ứng cần có để đạt được kết quả hiện tại, chứ không phải là đạt được hiệu lực của thuốc. Ví dụ: haloperidol có độ mạnh nhiều hơn so với chlorpromazine, khoảng 5mg haloperidol có khả năng trị liệu tương đương 100mg chlorpromazine. Tuy nhiên, những thuốc này có hiệu lực lâm sàng tương đương nhau.

Thuốc phải được sử dụng với liều đạt được hiệu lực trong một thời gian cần thiết. Mặc dù tính dung nạp và tính an toàn của thuốc luôn cần được xem xét, nhưng cần tránh việc dùng liều thấp hơn liều điều trị và thử nghiệm tính trị liệu không đầy đủ. Dùng liều không thích hợp sẽ làm bệnh nhân có nguy cơ bị tác dụng phụ mà không giúp bệnh nhân có được lợi ích trị liệu.

Thời gian dùng thuốc thường được dựa vào thời gian bán hủy của thuốc trong huyết tương và phổ tác dụng phụ của thuốc. Thuốc có tính an thần nên được dùng buổi tối, hoặc liều ban ngày thấp hơn liều buổi tối. Ngược lại với những thuốc có tính kích thích. Hầu hết chế độ dùng thuốc hướng thần đều dựa vào sự định chuẩn nồng độ thuốc trong huyết tương hơn là dựa vào khả năng chiếm ngự của thuốc ở não. Có nhiều bằng chứng cho rằng có sự phân ly đáng kể giữa động lực học trong huyết tương và não. Dựa vào động lực học của thuốc trong huyết tương để lập nên chế độ dùng thuốc sẽ dẫn đến hiểu sai về chế độ dung thuốc hợp lý.

Thông thường thuốc hướng thần nên được dùng liên tục, ngoại trừ trường hợp dùng thuốc trong mất ngủ, kích động cấp tính, lo âu dữ dội theo tình huống. Sai lầm thường gặp khi dùng thuốc benzodiazepine hoạt lực cao, như alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) là chỉ dùng sau khi cơn hoảng loạn xuất hiện. Những thuốc này nên sử dụng trong chế độ đều đặn để ngăn ngừa cơn hoảng loạn.

Một số bệnh nhân đã từng bị rối loạn tình dục trong điều trị với SSRIs khi dùng thuốc trong các kì nghỉ, nên thỉnh thoảng họ ngưng thuốc để thực hiện hành vi tình dục trọn vẹn. Việc sử dụng thuốc SSRI ngắt quảng cũng có hiệu quả điều trị chứng loạn khí sắc trước kì kinh. Thuốc nên được sử dụng 2 tuần trước giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.

Thời gian điều trị:

Câu hỏi mà bệnh nhân thường xuyên đặt ra là: “tôi cần dùng thuốc trong bao lâu?”. Câu trả lời tùy thuộc vào nhiều yếu tố: bản chất của bệnh lý, thời gian của triệu chứng, tiền sử gia đình và cân đối mức độ bệnh nhân dung nạp thuốc với lợi ích của việc điều trị. Có thể giải thích hợp lý với bệnh nhân về những khả năng có thể nhưng trước hết, phải cho bệnh nhân thấy rằng thuốc giúp ích cho họ với điều kiện những tác dụng phụ có thể chấp nhận được. Khi việc thảo luận đáng tin cậy về thời gian điều trị được thực hiện thì thành công trong trị liệu chắc chắn sẽ đạt được. Hầu hết các bệnh lý tâm thần đều tiến triễn mãn tính và tái phát, nên điều trị lâu dài là điều cần thiết để ngăn ngừa bệnh lý tái diễn. Tuy nhiên, các thuốc hướng thần không được cho là điều trị khỏi được các bệnh lý tâm thần nhưng có thể giúp kiểm soát được bệnh.

Việc điều trị được chia thành 3 giai đoạn: điều trị thử nghiệm đầu tiên, điều trị tiếp diễn và điều trị duy trì. Giai đoạn đầu nên kéo dài ít nhất vài tuần, chậm đáp ứng trị liệu là đặc điểm của hầu hết các thuốc hướng thần. Thời gian cần thiết cho giai đoạn thử nghiệm thuốc cũng nên được đưa ra thảo luận ngay từ khi bắt đầu điều trị để bệnh nhân không mong đợi quá mức về sự cải thiện ngay lập tức các triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân đều bị tác dụng phụ sớm trong quá trình điều trị bằng hóa dược trước khi hết triệu chứng. Trong một số trường hợp, thuốc còn làm cho các triệu chứng nặng hơn. Bênh nhân vì vậy nên được tư vấn trước rằng những phản ứng xấu ban đầu không phải là điều tiên đoán cho kết quả điều trị sau này. Ví dụ: nhiều bệnh nhân bị rối loạn hoảng loạn thường sẽ bị run giật hốt hoảng, hoặc tăng cơn hoảng loạn sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay SSRIs. Thuốc đồng vận benzodiazepine là một ngoại lệ giúp hạn chế triệu chứng lâm sàng này. Với thuốc ngủ và chống lo âu lại có hiệu quả ngay tức thì.

Tuy nhiên, việc bắt đầu dùng thuốc không giúp bảo vệ hoàn toàn chống lại tái phát. Điều trị tiếp tục sẽ giúp việc bảo vệ chống tái phát được ổn định hơn. Thời gian tối ưu nhất cho giai đoạn điều trị tiếp tục và điều trị duy trì thay đổi và tùy thuộc vào tiền sử bệnh của bệnh nhân. Ví dụ: trầm cảm nặng mãn tính khởi phát sớm có tiến triển nặng hơn so với trầm cảm nặng mãn tính khởi phát muộn. Cùng với tính khởi phát sớm của bệnh, tiền sử bệnh diễn qua nhiều giai đoạn, mức độ nặng và độ dài của các giai đoạn tái diễn cũng cần việc điều trị dài hơn, khó đoán trước được.

Xét nghiệm cận lâm sàng và theo dõi đặc tính trị liệu qua máu:

Là xét nghiệm cơ bản để xác định bệnh lý và theo dõi điều trị.

Xét nghiệm cận lâm sàng không giúp chẩn đoán xác định bệnh lý tâm thần nhưng là yếu tố nhằm loại trừ các bệnh lý y khoa tiềm ẩn có thể gây ra triệu chứng tâm thần hoặc để đánh giá biến chứng do điều trị thuốc.

Các xét nghiệm thường thực hiện là: ECG, chức năng hệ tạo máu, chức năng gan, thận, tuyến giáp, nhất là với các loại thuốc như lithium, clozapine …

Các xét nghiệm khác cần được theo dõi là đường huyết, lipid máu, nhất là khi điều trị bằng các thuốc chống loạn thần không điển hình.

Cũng cần theo dõi nồng độ huyết tương của thuốc điều trị với những loại có giới hạn trị liệu hẹp như lithium. Với lithium, nồng độ huyết tương thấp không giúp cải thiện được triệu chứng; nồng độ huyết tương cao hơn giới hạn lại gây ra ngộ độc nặng.

Xét nghiệm cận lâm sàng còn giúp sàng lọc nồng độ chất gây nghiện hoặc thuốc bị lạm dụng.

Kết hợp thuốc:

Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp Hội Tâm Thần Hoa Kỳ, nên tránh việc kết hợp thuốc trong điều trị tâm thần. Mặc dù đơn trị liệu là lý tưởng nhất nhưng trị liệu phối hợp cũng thường thấy trong tâm thần từ rất lâu (khoảng đầu những năm 50). Việc kết hợp thuốc, thực hành tốt việc tăng liều hoặc kết hợp thuốc đến nay vẫn còn được thảo luận rất nhiều trong y văn và tại các hội thảo khoa học. Số lượng trung bình của các thuốc dùng cùng lúc ngày càng tăng cho đến hiện tại. Với bệnh nhân tâm thần nội trú, số lượng thuốc trung bình dùng phối hợp thường là 3 loại. Tuy nhiên, vấn đề hiện nay là khi kết hợp thuốc, các bác sĩ lại ít linh động trong việc gia giảm liều thuốc kết hợp, hoặc kết hợp thuốc nhưng chỉ có 1 loại có hiệu quả điều trị.

Fluoxetine – olanzapine là kết hợp thuốc thường nhất cho điều trị rối loạn lưỡng cực. Hầu hết các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực thường được kết hợp nhiều thuốc hướng thần. Thuốc đối vận thụ thể dopamine hoặc thuốc đối vận thụ thể serotonine – dopamine thường được kết hợp trong điều trị trầm cảm loạn thần. Tương tự, bệnh nhân OCD chỉ đáp ứng phần nào với SSRIs, nên thường được dùng phối hợp với thuốc đối vận thụ thể serotonine – dopamine.

Các thuốc được kết hợp còn nhằm đối kháng lại các tác dụng phụ, để điều trị các triệu chứng chuyên biệt và để có thể chuyển đổi từ thuốc này sang thuốc khác. Việc kết hợp thuốc như vậy giúp duy trì tình trạng đáp ứng tốt của bệnh với điều trị.